LC RGP vs LCH en la Fisiología de la Película Lagrimal


LC RGP vs LCH en la Fisiología de la Película Lagrimal


IMPACTO DE LOS LENTES DE CONTACTO EN LA FISIOLOGÍA DE LA PELÍCULA LAGRIMAL


M. en C. Ma. Concepción González del Rosario
Dr. Ricardo Bahena Trujillo 
M. en C. Jesús Antonio Medina Soto

Carrera de Optometría del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud Unidad Milpa Alta, Instituto Politécnico Nacional. (UMA IPN) 



INTRODUCCION

Si bien es cierto que los ojos son la ventana del alma, recordemos también que el 70% de los estímulos que recibimos los seres humanos son a través precisamente de la vista.
Es por ello que como profesionistas de la visual, debemos tomar verdadera conciencia de lo importante que es la visión para cada uno de los pacientes a los que atendemos, de igual manera comprometernos con nuestra labor y dar una consulta de calidad aunada a ética y respeto para con los mismos. Todo lo anterior refiriéndonos a la adaptación de lentes de contacto, ya sean blandos, RGP, tóricos, híbridos o cualquier otro, debemos tener en cuenta que modificaciones presenta la fisiología de la película lagrimal, y en que pacientes se pueden presentar mayor alteración, en usuarios de L/C rígidos gas permeables, o bien en los hidrofílicos, después de un tiempo determinado en dichos pacientes.


La película lagrimal es una estructura fluida que cubre las superficies oculares contenidas en la apertura palpebral, la córnea y la conjuntiva bulbar y a lo largo del margen del parpado inferior, el menisco lagrimal.

La película lagrimal tiene varias capas:
1. Capa superficial o lipídica: Cumple un rol importante en la estabilidad de la película lagrimal, reduce la tensión superficial, provee una superficie oleosa que retarda la evaporación de la lágrima. Si esta película no existe, la lágrima podría evaporarse de 10 a 20 veces más rápidamente, y mantiene una superficie homogénea.
2. Capa intermedia o acuosa: Sus principales funciones son el transporte activo de sustancias y la absorción de oxígeno. 
3. Capa interna o mucosa: Es la encargada de la humectabilidad de la cornea y de la remoción de contaminantes.

FUNCIONES

La lágrima cumple una serie de importantes y sorprendentes funciones: 
1. Transfiere oxígeno desde el aire ambiente hasta las capas más superficiales de la córnea.
2. Protege la superficie ocular de las fricciones con la cara interna de los párpados lubricando el parpadeo y los movimientos de rotación de los ojos. 
3. Hace que la superficie corneal sea ópticamente perfecta de cara a una buena transmisión de los rayos de luz.
4. Posee tres sistemas de defensa contra los microorganismos: la lisozima, una molécula enzimática que destruye la pared de muchas bacterias, los anticuerpos, y algunos leucocitos.
5. Elimina por arrastre todos los residuos que alcanzan el ojo desde el exterior. 

Cuando se inserta una LC sobre la córnea, pese a tener mucho más espesor que la película lacrimal queda sumergida en el mar lacrimal porque éste modifica su estructura.
En las lentes de diámetro corto (rígidas), queda en el mar expuesto, salvo a veces un pequeño segmento superior que queda cubierto por el borde del párpado superior. En las lentes de diámetro largo (hidrofílicas), sus segmentos superior e inferior quedan permanentemente bajo los respectivos párpados. En ambos tipos de LC, a cada parpadeo, toda la lente pasa momentáneamente a ser cubierta por los párpados. 

La inmersión de una LC en el mar lacrimal altera grandemente el equilibrio preexistente, casi siempre con repercusiones de escasa trascendencia clínica, pero ocasionalmente con alteraciones importantes.

El mar lacrimal, cuando se coloca en él una LC, se convierte en una película prelental, una película retrolental, un menisco circumlental, y un contenido intralental. 

La película prelental carece inicialmente de estrato mucínico, hasta que en el parpadeo se extiende la mucina conjuntival sobre la lente. Obviamente, siempre faltará glycocalyx en este estrato, puesto que el glycocalyx es una parte de la membrana celular epitelial. El estrato acuoso adquiere un espesor de 2 a 5 mm, mayor en las lentes hidrofílicas que en las duras. El estrato lípido de la película prelental es más fino que en el ojo natural, y muy inestable.

La película retrolental carece de estrato lípido. Su estrato acuoso tiene un espesor muy variable, entre 3 y 5 o más milimicras, en las lentes rígidas y semirrígidas; y un espesor de aproximadamente 3 milimicras en las lentes blandas. Su estrato mucínico es rico en glycocalix, pero escaso en mucina conjuntival, especialmente en las lentes blandas, en las que el intercambio lagrimal retrolental es escaso. Las células descamadas del epitelio situado bajo las lentillas quedan retenidas en las lentillas blandas por su escasa movilidad y por la falta de arrastre del parpadeo; estas células son parcialmente eliminadas en las lentillas rígidas, arrastradas por la circulación retrolental por bombeo.

El menisco circumlental anular de lágrima, limitado periféricamente por un adelgazamiento de la película lacrimal, paralelo a los meniscos lacrimales palpebrales. Al colocar una LC, el menisco lacrimal circumlental se forma rápidamente tomando lágrima de la película prebulbar y de los meniscos palpebrales, los cuales enseguida se repondrán con la lágrima de secreción refleja inducida por la colocación de la lentilla. La lágrima intralental. En el momento de insertar una LC, ésta está invadida del líquido conservante, el cual paulatinamente irá siendo substituido por la lágrima del portador; sin embargo, tras un porte de 16 horas todavía queda parte del líquido conservante, y en lentillas de porte continuado, aún quedan trazas de él a los 10 días de su uso.

Al retirar una LC, la película lacrimal prebulbar se reconstruye rápidamente, con algunas características anormales iniciales, que se irán normalizando paulatinamente. El epitelio que había estado cubierto por la lentilla tiene un glycocalix deficiente, carece de mucina caliciforme y contiene células epiteliales descamadas retenidas; el parpadeo limpia y reconstruye paulatinamente este estrato.

VOLUMEN DEL MAR LACRIMAL

El volumen medio del mar lacrimal sin lentilla es de 10 ml, incluyendo la lágrima subpalpebral, el menisco y la película prebulbar.
Cuando se coloca en un ojo una lente de contacto dura, incrementa el volumen mar lacrimal, que puede alcanzar los 15 ml y aún más. Cuando se coloca una LC blanda, la cámara retrolental suele ser menor que la de la lente dura, el menisco circumlental mayor, y el contenido intralental pasa a formar parte del mar lacrimal, de manera que el volumen total del mar lacrimal puede superar los 15 ml.

CANTIDAD DE SECRECIÓN LACRIMAL

La secreción lacrimal normal ronda en cada ojo 1’5 ml por día. Tiene fluctuaciones diarias, y es mínima durante la noche. Cuando se coloca una lentilla corneal, aparece de inmediato una hipersecreción lacrimal refleja que está provocada por la manipulación del ojo y por el contacto de la lentilla. Como la cuenca lacrimal necesita mayor volumen de mar lacrimal cuando tiene una lente, toda o parte de esta hipersecreción inicial es retenida por la lentilla (menisco circumlental, película retrolental). Si la hipersecreción reactiva es mínima y no llega a cubrir el incremento requerido por la lente, la producción normal inicial es retenida por la lente en decremento de la eliminada por las vías lacrimales, hasta que se completan las necesidades de una cuenca lacrimal con la lente. 

Si la lentilla recién colocada no irrita el ojo y por tanto no produce una lacrimación refleja, el ojo pasa paulatina pero rápidamente a tener una ligera disminución de la secreción. Dos factores son bien conocidos para esta hiposecreción: 1) la disminución del estímulo del frote del parpadeo sobre la superficie anterior del ojo, y 2) la isotermización de la lágrima que cubre la córnea. Además, es frecuente que se desarrolle una hipoestesia corneal ligera, que es más marcada con las lentes duras que con las blandas, y que parece debida a la habituación sensorial, al agotamiento de los sensorreceptores y al ligero sufrimiento metabólico de las terminaciones nerviosas. Si a ello se añade que el portador de LC suele tener una anormalidad de la capa lípidica, una hiperproducción de mucína, un epitelio desequilibrado y una ausencia de contacto del párpado con la superficie corneal.

El ojo portador habitual de LC desarrolla a veces una hipersecreción lacrimal por irritación (mecánica por roce, alérgica por detritos, tóxica por líquidos de limpieza y conservación, etc.) Puede ocurrir esto en ojos previamente algo secos, en cuyo caso esta hipersecreción reactiva puede enmascarar el estado de hiposecreción que existiría sin lentillas. 

TEMPERATURA DEL MAR LACRIMAL

El mar lacrimal tiene una temperatura que es el resultado del calor que recibe de los tejidos de la cuenca lacrimal y del que pierde por su contacto con la atmósfera y por la evaporación. El mar lacrimal tenía una temperatura de 35º. 
Con métodos termográficos más precisos, hoy se sabe que en situación de normalidad fisiológica del paciente, en ambiente de 24º sin viento y con humedad relativa del 40%, la temperatura de la lágrima subpalpebral es 35º.
Cuando se coloca una lentilla, ésta provoca un efecto invernadero, y las temperaturas de la lágrima retrolental y de la superficie corneal suben aproximadamente 1º, pasando a 33º-34º. La termoconducción de cada tipo de material es distinta; así, las lentes de silicona son muy termoconductoras, y por tanto, menos hipertermizantes.

PH DEL MAR LACRIMAL

El pH de la lágrima normal es de 7’47 en horas de de uso del dia. Durante las horas de sueño baja a 7’30, debido a la retención parcial del CO2 eliminado por la superficie ocular. El sistema tampón de la lágrima es bastante débil. Los cambios moderados de pH por cualquier razón no se han mostrado incómodos para el porte de LC.

EVALUACION DE LA PELICULA LAGRIMAL

Una variedad de técnicas invasivas y no invasivas se utilizan para determinar las características de la película lagrimal.


TECNICAS INVASIVAS:

Dentro de las técnicas invasivas se encuentran:

• BUT invasivo 
• Schirmer test 
• Hilo de fenol rojo

TECNICAS NO INVASIVAS:

Dentro de las técnicas no invasivas se encuentran:

• Tiempo de adelgazamiento lagrimal (TAL) 
• Evaluación de la capa lipídica 

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad el 50% de la población es amétrope y de estos al menos el 60% requieren de corrección óptica, de la cual únicamente el 1% utiliza lentes de contacto; siendo el más utilizado en la adaptación los lentes de contacto hidrofílicos (Holden Brien A. 1992).

Para una adaptación correcta y uso de lentes de contacto (LC) se realiza en la mayoría de las ocasiones la verificación de estructuras oculares y sus anexos, las cuales se deben encontrar en condiciones normales. Uno de los anexos para la adaptación de cualquier LC es la película lagrimal, la cual está formada por un estrato anterior lípidico, un estrato medio acuoso y uno posterior mucínico. 

Al realizar cualquier adaptación de LC, estos provocan siempre cambios anatómicos y/o fisiológicos en las diversas estructuras oculares, presentando reacciones oculares adversas de repercusión variable. 

Es por esto que se hace necesario hacer la siguiente pregunta ¿Cuáles son las reacciones fisiológicas que sufre la película lagrimal en la adaptación de lentes de contacto hidrofílicos y RGP en pacientes de 13 a 18 años de edad?

OBJETIVO.

Evaluar el estado fisiológico de la película lagrimal presente en usuarios de lentes de contacto hidrofílicos y rígidos en 10 pacientes de 13 a 18 años.

VARIABLES.

Inclusión: 

• Pacientes de 13 a 18 años de edad 
• Candidatos a usuario de L/C
• Pacientes con cualquier ametropía
• Pacientes dispuestos a adaptación de lentes de contacto 

Exclusión:

• Pacientes menores de 13 años
• Pacientes mayores de 18 años
• Pacientes no candidatos a ser usuarios de L/C
• Pacientes con síndrome (Sx) de ojo seco
• Pacientes que ya son usuarios de lentes de contacto
• Pacientes no dispuestos a utilizar lentes de contacto

HIPÓTESIS

Hi: Los lentes de contacto rígidos gas permeables causan menor alteración en el estado fisiológico de la película lagrimal que los lentes de contacto hidrofílicos.

TIPO DE ESTUDIO Y DISEÑO DE INVESTIGACION

El tipo de investigación será descriptivo, transversal y cuasiexperimental, en donde se realizará un diseño de muestras separadas pretest–postest, con grupo control.

1. El grupo control: 20 pacientes sin antecedente refractivos.
2. Muestra experimental: 10 pacientes con presencia de ametropías, los cuales serán tratados con lentes de contacto rígidos gas permeable.
3. Muestra experimental: 10 pacientes con presencia de ametropias, a los cuales se les dará tratamiento con lentes de contacto hidrofílicos.

UNIVERSO DE ESTUDIO

Todos los pacientes del centro de salud TIII “Miguel Hidalgo” de la Delegación Tláhuac atendidos durante el periodo comprendido entre el 01 de agosto del 2006 al 31 de julio del 2007.

DISEÑO DE LA MUESTRA

20 pacientes de 13 a 18 años con cualquier ametropía, candidatos a ser usuarios de L/C, del centro de salud TIII “Miguel Hidalgo” de la Delegación Tláhuac atendidos durante el periodo comprendido entre el 01 de agosto del 2006 al 31 de julio del 2007.

RESULTADOS

La muestra elegida para nuestro estudio son 10 pacientes jóvenes, a los cuales se les atendió, en el Centro de Salud TIII “Miguel Hidalgo”, ubicado en C.Fidelio S/N Esq. Manuel Muñoz Col. Miguel Hidalgo Delegacion. Tláhuac

Las edades de los pacientes están comprendidas entre los 13–18 años.

La proporción de hombres y mujeres ha sido escogida aleatoriamente; su distribución es la que se muestra en la siguiente grafica.



Al 65% de los pacientes se les adaptó lentes de contacto hidrofílicos.


El 40% de los pacientes a los que se adaptó lentes de contacto de HEMA, sufrieron cambios significativos en la apariencia lagrimal.


En la adaptación de lentes de HEMA el Tiempo de Adelgazamiento Lagrimal disminuye en un 60% de los pacientes.


En los pacientes con lentes de HEMA la cantidad de lágrima disminuye.


CONCLUSIONES


El lente de contacto hidrofilico presenta mayores cambios en la fisiología de la película lagrimal que un lente de contacto rígido gas permeable (RGP), sobre todo, en la apariencia, rompimiento lagrimal, invasivo y no invasivo, y en menor proporción en la cantidad (shirmer), así como ningún cambio, en la viscosidad y la humectación, pues estas quedan exactamente igual en ambos lentes, todo lo anterior en pacientes jóvenes de 13-18 años de edad.

Sin embargo, a pesar de saber lo anterior, no podemos dejar a un lado este tipo de pacientes, por lo que debemos tener mayor cuidado e inspección de usuarios de L/C hidrofilicos, ya que son más susceptibles a sufrir alteraciones en la fisiología de la película lagrimal.


BIBLIOGRAFÍA


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